고   소   취   소   장

고소인     ○   ○   ○

피고소인     ○   ○   ○

고소인은 피고소인을 ○○협의로 19○○. ○.○. 귀서(또는 귀청)에 고소한 사실이 있었으나 피고소인과 원만한 합의를 보았으므로 이 건 고소를 전부 취소합니다.

19○○ . ○ . ○ .

위 고소인  ○ ○ ○  (인)

○○경찰서장 귀하

(혹은 ○○ 지방검찰청 귀중)