(양식 제28호)

개 명 신 고 서

년      월      일

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.

□ 개 명 자	본 적														호 주 및관계					의
	주 소														세대주 및관계					의
	부 모 성 명			부 (父)				모 (母)
	본 인 성 명			한 글				본					주민등록 번 호
				한 자
□ 변 경 하 고 자 하 는 이 름			한 글							한 자
□ 허 가 일 자			년 월 일								법 원 명
□ 기 타 사 항
신 □ 고 인		성 명	서명□				주민등록번호							자 격
		주 소												전 화

	병 적 정 리	월 일□

작  성  방  법

※ 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

※ 이 신고서에는 개명허가의 등본을 첨부하여야 합니다.

□란에서 본인의 본(本)은 한자로 기재합니다.

□란은 변경하고자 하는 이름을 기재하며, 한자가 없는 경우는 한글란에만 기재합니다.

□란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을

기재합니다.

□란에서 자격은 부모, 후견인, 사건본인등 해당되는 자격을 기재합니다.