정  식  재  판  청  구

사  건 ○○고약○○○

피고인  ○ ○ ○

위 피고인에 대한 상해 피고사건에 관하여 199○.○.○. 벌금 200,000원에 처한다는 약식명령을 송달받았는바, 동 명령에 불복하므로 정식재판을 청구합니다.

19○○ . ○ . ○ .

위 피고인  ○ ○ ○ (인)

○○지방법원 귀중